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Ziel Bewertung der diagnostischen Leistungsfähigkeit des N-terminalen B-Typ-Vorläufers des natriuretischen Peptids (NT-proBNP) bei akuter Herzinsuffizienz und Entwicklung und Validierung eines Entscheidungsunterstützungsinstruments, das die NT-proBNP-Konzentration mit klinischen Anzeichen kombiniert.
Durchführung von 14 Studien aus 13 Ländern, darunter randomisierte kontrollierte Studien und prospektive Beobachtungsstudien.
Einzelne Daten auf Teilnehmerebene von 10 bis 369 Patienten mit Verdacht auf akute Herzinsuffizienz wurden für eine Metaanalyse gepoolt, um NT-proBNP-Grenzwerte abzuschätzen.Ein Entscheidungsunterstützungstool (Heart Failure Diagnosis and Evaluation Collaboration (CoDE-HF)), das NT-proBNP mit klinischen Variablen kombiniert, um die Wahrscheinlichkeit einer akuten Herzinsuffizienz bei einzelnen Patienten zu melden, wurde entwickelt und validiert.
Ergebnisse.Insgesamt wurde bei 43,9 % (4549/10–369) der Patienten eine akute Herzinsuffizienz diagnostiziert (73,3 % (2286/3119) und 29,0 % (1802/6208) der Patienten mit und ohne vorherige Herzinsuffizienz).der vom Management empfohlene Grenzwert von 300 pg/ml hat einen negativen Vorhersagewert von 94,6 % (95 % Konfidenzintervall, 91,9 % bis 96,4 %); trotz der Verwendung altersspezifischer Regelschwellen schwankte der positive prädiktive Wert bei 61,0 % (55,3 % bis 66,4 %), 73,5 % (62,3 % bis 82,3 %) und 80,2 % (70,9 % bis 87,1 %) bei Patienten im Alter <50 Jahre, 50-75 Jahre bzw. >75 Jahre. trotz der Verwendung altersspezifischer Regelschwellenwerte variierte der positive prädiktive Wert bei Patienten bei 61,0 % (55,3 % bis 66,4 %), 73,5 % (62,3 % bis 82,3 %) und 80,2 % (70,9 % bis 87,1 %). im Alter von <50 Jahren, 50-75 Jahren bzw. >75 Jahren. Несмотря на использование возрастных порогов правил, положительная прогностическая ценность варьировала в 61,0% (от 55,3% до 66,4%), 73,5% (от 62,3% до 82,3%) и 80,2% (von 70,9% bis 87,1%) у пациентов в возрасте <50 лет, 50-75 лет и >75 лет соответственно. Trotz der Verwendung von Altersschwellen in den Regeln variierte der positive Vorhersagewert bei 61,0 % (von 55,3 % auf 66,4 %), 73,5 % (von 62,3 % auf 82,3 %) und 80,2 % (von 70,9 % auf 87,1 %) bei den Patienten im Alter von <50 Jahren, 50-75 Jahren bzw. >75 Jahren.Trotz der Verwendung von Altersschwellen in der Regel lagen die positiven Vorhersagewerte bei älteren Patienten bei 61,0 % (Bereich 55,3 % bis 66,4 %), 73,5 % (Bereich 62,3 % bis 82,3 %) und 80,2 % (vom 70.9 % auf 87,1 %).) wechseln zwischen. <50 岁、50-75 岁和>75 岁。 <50 岁、50-75 岁和>75 岁。 <50 лет, 50-75 лет und >75 лет. <50 Jahre, 50-75 Jahre und >75 Jahre.Die klinischen Manifestationen variierten in den meisten Untergruppen, insbesondere in Gruppen mit Adipositas, Niereninsuffizienz oder Herzinsuffizienz in der Anamnese.CoDE-HF war gut kalibriert und hatte eine hervorragende Unterscheidung zwischen Patienten mit und ohne Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte (Fläche unter der Empfängerbetriebskurve 0,846 (0,830 bis 0,862) bzw. 0,925 (0,919 bis 0,932) und einen Brier-Score von 0,130 und 0,099).).Bei Patienten ohne vorangegangene Herzinsuffizienz war die Diagnose konsistent über alle Subgruppen mit einer niedrigen Wahrscheinlichkeit von 40,3 % (2502/6208) (negativer prädiktiver Wert 98,6 %, 97,8 % bis 99,1 %) und 28,0 % (1737/6208) Wahrscheinlichkeit akute Herzinsuffizienz war hoch (positiver prädiktiver Wert 75,0 %, 65,7 % bis 82,5 %).
Schlussfolgerungen In einer internationalen kollaborativen Bewertung der diagnostischen Leistung von NT-proBNP variierten die empfohlenen Schwellenwerte in den Leitlinien zur Diagnose einer akuten Herzinsuffizienz zwischen wichtigen Patientenuntergruppen stark.Das CoDE-HF Decision Support Tool integriert NT-proBNP in kontinuierliche Messungen und andere klinische Variablen und bietet so einen konsistenteren, genaueren und personalisierten Ansatz.
Fast 1 Million Menschen im Vereinigten Königreich leiden an Herzinsuffizienz, und die Prävalenz wird aufgrund einer alternden Bevölkerung in den nächsten 25 Jahren voraussichtlich um etwa 50 % steigen.1 Dekompensierte akute Herzinsuffizienz macht 5 % aller ungeplanten Krankenhauseinweisungen aus.2 Eine genaue und rechtzeitige Diagnose einer akuten Herzinsuffizienz kann eine Herausforderung darstellen, und sowohl nationale als auch internationale Leitlinien empfehlen Tests auf natriuretische Peptide, um die Diagnose zu unterstützen.345678 Trotz dieser Empfehlungen wurde der N-terminale Vorläufer des natriuretischen Peptids vom B-Typ (NT-proBNP) nicht routinemäßig getestet, teilweise aufgrund von Bedenken hinsichtlich seines klinischen Nutzens in der realen Welt.Studien zur Untersuchung der diagnostischen Leistung von NT-proBNP wurden hauptsächlich an relativ kleinen ausgewählten Patientenkohorten durchgeführt, was die Möglichkeit einschränkt, die Ergebnisse auf klinisch wichtige Untergruppen wie ältere Patienten und Patienten mit Niereninsuffizienz oder Adipositas zu verallgemeinern, bei denen diese Merkmale variieren positiv.immer häufiger bei Patienten mit Herzinsuffizienz.91011 Statistische Modellierungsansätze, die Patientenmerkmale berücksichtigen, um personalisiertere Schätzungen zu liefern, können eine konsistentere diagnostische Leistung über Untergruppen von Patienten aufweisen.12
Obwohl viele Modelle entwickelt wurden, um die Prognose bei Patienten mit Herzinsuffizienz vorherzusagen, können nur wenige Modelle bei der Diagnose einer akuten Herzinsuffizienz helfen.13141516171819 Frühere Versuche hatten viele Vorteile, beinhalteten jedoch subjektive Variablen wie die Wahrscheinlichkeiten des Arztes vor dem Test oder die Beschreibungen der Symptome durch den Patienten.Darüber hinaus schlossen sie NT-proBNP als binäre Variable ein und berücksichtigten keine dynamischen und nicht-linearen Wechselwirkungen zwischen NT-proBNP und anderen klinischen Variablen.Frühere Versuche, diagnostische Skalen zu entwickeln und zu validieren, haben auch eine begrenzte Anzahl von Patienten aus einer einzigen Einrichtung eingeschlossen, was eine Bewertung der Wirksamkeit innerhalb von Untergruppen ausschloss und die Möglichkeit einer externen Verallgemeinerung einschränkte.
In dieser kollaborativen internationalen Analyse haben wir die diagnostische Leistung der von den Leitlinien empfohlenen NT-proBNP-Schwellenwerte für akute Herzinsuffizienz bei einer Untergruppe von Patienten bewertet.Anschließend entwickelten und validierten wir ein Entscheidungsunterstützungstool für Patienten mit Verdacht auf akute Herzinsuffizienz, das ein statistisches Modell verwendete, um NT-proBNP-Konzentrationen mit klinischen Merkmalen zu kombinieren.
Wir haben eine systematische Übersichtsarbeit durchgeführt, um Studien zu identifizieren, die die diagnostische Leistung von NT-proBNP bei Patienten mit Verdacht auf akute Herzinsuffizienz bewerten.Wir haben eine frühere Übersicht von Roberts et al.1 aktualisiert, um die Schlüsselwörter „Herzinsuffizienz“ und „natriuretische Peptide“ aufzunehmen, indem wir Embase, Medline und das Cochrane Central Register of Controlled Trials nach Titeln und Abstracts durchsucht haben, die am 18. August 2021 veröffentlicht wurden (Ergänzender Text 1). .Studien wurden als geeignet angesehen, wenn sie die folgenden vordefinierten Einschlusskriterien erfüllten: Aufnahme von Patienten im Alter von ≥ 18 Jahren mit Verdacht auf akute Herzinsuffizienz in die Notfallsituation, Messung von NT-proBNP in Blutproben, die während der Erstuntersuchung des Patienten am Tag der Aufnahme entnommen wurden, und Die Diagnose einer akuten Herzinsuffizienz wurde unter Verwendung akzeptabler Referenzstandards gestellt.Zwei Prüfärzte (KKL und MA) überprüften unabhängig voneinander alle Studien, die durch eine systematische Literaturrecherche identifiziert wurden, und ein dritter (NLM) traf eine Konfliktentscheidung unter Verwendung eines vordefinierten Protokolls (PROSPERO-Register: CRD42019159407).
Wir kontaktierten die jeweiligen Autoren für alle in Frage kommenden Kohorten, um Informationen zu NT-proBNP-Konzentrationen, bestätigter Diagnose einer akuten Herzinsuffizienz, Demografie (Alter, Geschlecht, Rasse), Vorgeschichte (Herzinsuffizienz, koronare Herzkrankheit, anonyme individuelle Patientenebene) anzufordern.Daten zu Diabetes), Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Rauchen, Asthma, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, chronische Nierenerkrankung), physiologische Parameter (Herzfrequenz und Blutdruck) bei der Erstuntersuchung, klinisch-hämatologische und biochemische Merkmale.Wir haben vor der Vereinbarung mit allen relevanten Autoren auf Genauigkeit, Definitionen von Variablen und Vollständigkeit geprüft.Alle Studien wurden in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt und ethisch genehmigt, um den Datenaustausch auf individueller Patientenebene für diese Metaanalyse zu ermöglichen.Zwei Prüfärzte (KKL und MA) bewerteten unabhängig voneinander das Bias-Risiko für jede Studie mit dem Study Quality Assessment Tool in Diagnostic Accuracy, Version 2 (QUADAS-2), und 20 Konflikte wurden von einem Dritten (NLM) gelöst.
Wir leiteten Meta-Schätzungen mit 95 % Konfidenzintervallen der Sensitivität, Spezifität, des negativen Vorhersagewerts und des positiven Vorhersagewerts der von der Leitlinie empfohlenen NT-proBNP-Ausschlussschwelle (300 pg/ml)58 und der altersspezifischen Regel-in-Schwellenwerte ab ( 450, 900 und 1800 pg/ml für Patienten im Alter von < 50, 50-75 bzw. > 75 Jahren)7 für akute Herzinsuffizienz unter Verwendung eines zweistufigen Ansatzes, wobei die Schätzungen innerhalb jeder Studie separat berechnet und dann über die Studien hinweg gepoolt wurden in einem Binomial-Normal-Random-Effects-Modell unter Verwendung der Methode von DerSimonian und Laird.21 Wir bewerteten ferner die Leistung dieser Schwellenwerte in vordefinierten Untergruppen, stratifiziert nach Alter, Geschlecht, ethnischer Zugehörigkeit, Body-Mass-Index, Nierenfunktion, Anämie und dem Vorhandensein von Begleiterkrankungen (vorherige Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Vorhofflimmern, chronisch obstruktive Lungenerkrankung). Мы получили метаоценки с 95% доверительными интервалами чувствительности, специфичности, отрицательной прогностической ценности и положительной прогностической ценности рекомендуемого порога исключения NT-proBNP (300 пг/мл)58 и возрастных порогов исключения ( 450, 900 и 1800 пг/мл для пациентов в возрасте < 50, 50-75 и >75 лет соответственно)7 для острой сердечной недостаточности с использованием двухэтапного подхода, при этом оценки рассчитываются отдельно в каждом исследовании, а затем объединяются по исследованиям.в модели биномиально-нормальных случайных эффектов с использованием метода ДерСимониана и Лэрда.21 Далее мы оценили эффективность этих пороговых значений в предварительно определенных подгруппах, стратифицированных по возрасту, полу, этнической принадлежности, индексу массы тела, функции почек, анемии и наличию сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность в анамнезе, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, мерцательная аритмия, хроническая обструктивная болезнь легких).我们 对 指南 推荐 的 nt-probnp 排除 (300 pg/ml) 58 和 年龄 特定 的 排除 阈值 (对于 年龄 年龄 衰竭 分别 为 为 为 为 为 为 为 450、900 和 1800 pg /ml) 7 ， 采用 两 方法 方法 在 在 项 研究 中 分别 计算 估计值 然后 在 研究 研究 中 在 使用 使用 中。。。。 我们 评估 了 这些 这些 阈值 阈值 阈值 在 在 在 在 在 在 在 在 在 在 在 在 在 在 在 在 在 在 模型 中。 21 我们 评估 了 这些 阈值 阈值 在 在 在 在 在 在 在 模型 中。 我们 进一步 了 这些 阈值 阈值 在 在 在 效应 模型 中。。 我们 了 这些 阈值 在 在 在 效应 模型 中 21 我们 方法 这些 二 阈值 在 随机 效应 模型 中。。 我们 评估 这些 阈值 阈值 在 在 随机 模型 中按 年龄 、 性别 种族 、 体重 指数 、 肾 功能 、 贫血 存在 合并症 （既往 心力 衰竭 、 高 血压 、 、 糖尿病 、 心 房 颤动 、 慢性 阻塞 性）））。。。 &我们 对 指南 的 nt-probnp 排除 (300 п м) 58 和 特定 排除 阈值 阈值 阈值 阈值 年龄 年龄 年龄 为 为 为 为 为 为 450 、900 和 1800 ст /м м ， 急性 心力 分别 为 为 为 和 1800 ст /м & м м м 急性 心力 分别 为 为 为 和 1800 ст /м & hyp. ) 7 ， 采用 阶段 方法 ， 在 每 项 研究 中 分别 计算 估计值 然后 在 研究 中 汇总 在 使用 使用 使用 和 和 方法 二 项式 正态 随机 效应 中 。21 我们 评估 阈值 在 随机 效应 中。。。。 我们评估 按 年龄 性别 种族 、 体重 指数 、 肾 功能 和 存在 合并症 （既往 心力 衰竭 、 高 血压 、 糖尿病 心 颤动 慢性 阻塞 性 性 肺病） 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 高脂血症 、 合并症 （性 肺病） 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 。。。。 -"
Mittels statistischer Modellierung haben wir einen Wert (0-100) berechnet, der der Wahrscheinlichkeit entspricht, bei einem einzelnen Patienten eine akute Herzinsuffizienz zu entwickeln.Aufgrund signifikanter Unterschiede in der Prävalenz von Komorbiditäten und akuter Herzinsuffizienz haben wir Modelle für Patienten mit bzw. ohne Herzinsuffizienz entwickelt und validiert.Wir verwendeten NT-proBNP-Konzentrationen als kontinuierliches Maß und wählten einfache objektive klinische Variablen aus, von denen bekannt ist, dass sie mit akuter Herzinsuffizienz assoziiert sind, die während der Trainingsphase unseres Modells die höchste relative Bedeutung hatten (Alter, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate, Hämoglobin, Massenindexkörper). )., Herzfrequenz, Blutdruck, peripheres Ödem, chronisch obstruktive Lungenerkrankung und ischämische Herzkrankheit) (Ergänzungstext 2).
Bei der Entwicklung von Code-HF haben wir vier verschiedene statistische Modelle ausgewertet: Generalized Linear Mixed Models, Naive Bayes, Random Forest und Extreme Gradient Boost (XGBoost) (Ergänzungstext 2).222324 Um fehlende Daten in den Studien zu berücksichtigen (ergänzende Abbildung A), haben wir die imputierten 10 Datensätze unter Verwendung einer gemeinsam modellierten multiplen Imputation mit einer randomisierten studienspezifischen Kovarianzmatrix multipliziert, die einem Monte-Carlo-Markov-Kettenalgorithmus entspricht.25 Wir haben für alle im Modell enthaltenen Variablen mit Ausnahme von NT-proBNP eine multiple Imputation durchgeführt.Wir führten 10 Iterationen einer 10-fachen Kreuzvalidierung für jedes Modell durch und verwendeten die mittlere Schätzung der Iteration und imputierten Datensätze als CoDE-HF-Schätzung für jeden Patienten.Anschließend identifizierten wir Scores, die den größten Anteil an Patienten mit hoher oder niedriger Wahrscheinlichkeit einer akuten Herzinsuffizienz klassifizierten, mit der besten Leistung für den Ausschluss (75 % positiver prädiktiver Wert und 90 % Spezifität) und für den Ausschluss (98 % negativer prädiktiver Wert und 90 % Spezifität) % Sensitivität) bei akuter Herzinsuffizienz.
Wir haben die Leistung jedes Modells anhand einer Reihe diagnostischer Metriken bewertet (Fläche unter der Empfängerbetriebskurve, Brier-Score, Anteil der Patienten, die optimale Kriterien mit hoher und niedriger Wahrscheinlichkeit erreichen, und positive und negative Vorhersagewerte für Untergruppen von Patienten).Der Brier-Score ist ein Unterscheidungs- und Kalibrierungsmaß, das berechnet wird, indem der Standardfehler zwischen vorhergesagten Wahrscheinlichkeiten und Beobachtungen genommen wird.26 Wir haben das effizienteste Modell für das Entscheidungsunterstützungstool Code-HF ausgewählt.Wir bewerten die Leistung von CoDE-HF mithilfe von Entscheidungskurvenanalyse und interner und externer Kreuzvalidierung.Kurz gesagt ignoriert dieser Ansatz iterativ jeweils eine Studie zur externen Validierung und verwendet die verbleibenden Studien zur Entwicklung des Modells.27 Wir haben keine Werte in die extern validierten Datensätze eingegeben und daher die meisten Studien nicht extern validiert.Die Variable fehlte vollständig (ergänzende Abbildung A).Wir haben R Version 4.1.2 für alle Analysen verwendet.
Patienten und Mitglieder der öffentlichen Kommission beteiligten sich an der Interpretation der Ergebnisse.Es ist geplant, die Ergebnisse an die relevante Patientengemeinschaft zu verbreiten.
Wir kontaktierten Forscher aus 30 geeigneten Studien, von denen 19 geantwortet haben.Vierzehn Studien (12 prospektive Kohortenstudien und zwei randomisierte kontrollierte Studien) lieferten individuelle Daten auf Patientenebene von 10 bis 369 Patienten mit Verdacht auf akute Herzinsuffizienz (Durchschnittsalter 69,3 Jahre; 53,3 % Männer) aus 13 Ländern (Tabelle 1 ).Abbildung B;Ergänzende Tabellen A und B) 1528293031323334353637383940 Alle Studien wurden in der Notaufnahme durchgeführt, mit Ausnahme einer Studie mit stationären Herz- und Lungenpatienten (Mittelwert 488 Patienten pro Studie (Quartil. Bitabstand 322–1053)).Insgesamt hatten 43,9 % (4549/10.369) der Patienten eine bestätigte Diagnose einer akuten Herzinsuffizienz (mediane Studienprävalenz 46 % (31–54 %)).Bei Patienten mit vorangegangener Herzinsuffizienz war die Inzidenz einer akuten Herzinsuffizienz höher als bei Patienten ohne Herzinsuffizienz (73,3 % (2286/3119) vs. 29,0 % (1802/6208)) (Ergänzungstabelle C).
Baseline-Charakteristika der Patienten, stratifiziert nach der Diagnose einer akuten Herzinsuffizienz.Werte sind Zahlen (Prozentangaben), sofern nicht anders angegeben
Bei der von der Leitlinie empfohlenen Ausschlussschwelle von 300 pg/ml betrug die kombinierte Meta-Schätzung von negativem Vorhersagewert, Sensitivität, positivem Vorhersagewert und Spezifität von NT-proBNP in der Allgemeinbevölkerung 94,6 % (95 % Konfidenzintervall, 91,9 %). .auf 96,4 %), 96,8 % (von 94,6 % auf 98,1 %), 62,9 % (von 51,3 % auf 73,3 %) und 49,3 % (von 35,4 % auf 63,4 %) (Abbildung 1; Ergänzungstabelle D).Insgesamt hatten 30,4 % (3.148/10.369) der Patienten NT-proBNP-Spiegel unter 300 pg/ml.Es gab jedoch eine deutliche Heterogenität zwischen Patientenuntergruppen und Studien (Abbildung 2; Abbildung 3; Ergänzende Abbildungen C und D).Negative prädiktive Werte waren niedriger bei Patienten im Alter von ≥ 75 Jahren (88,2 %, von 83,5 % auf 91,8 %) sowie bei Patienten mit Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte (79,4 %, von 68,4 % auf 87,3 %) und Adipositas (90,4 %, von 84,5 % auf 87,3 %).94,2 %.
N-terminale Schwelle des natriuretischen Peptids vom Pro-B-Typ (NT-proBNP) bei akuter Herzinsuffizienz.Oben links: Negativer prädiktiver Wert der NT-proBNP-Konzentration zum Ausschluss der Diagnose einer akuten Herzinsuffizienz.Unten links: Kumulativer Anteil von Patienten mit Verdacht auf akute Herzinsuffizienz mit NT-proBNP-Konzentrationen unter jedem Schwellenwert.Oben rechts: Positiver Vorhersagewert der NT-proBNP-Konzentration für die Diagnose einer akuten Herzinsuffizienz.Unten rechts: Kumulativer Anteil von Patienten mit Verdacht auf akute Herzinsuffizienz mit NT-proBNP-Konzentrationen über jedem Schwellenwert.
Diagnostische Leistung der von den Leitlinien empfohlenen N-terminalen Schwellenwerte für natriuretische Peptide vom Typ B in Patientenuntergruppen: Schwellenwert für den negativen Vorhersagewert von 300 pg/ml.COPD = chronisch obstruktive Lungenerkrankung;eGFR = geschätzte glomeruläre Filtrationsrate
Diagnostische Leistung der von der Leitlinie empfohlenen NT-proBNP-Schwellenwerte in allen Patientenuntergruppen: Positiver prädiktiver Wert der altersspezifischen Schwellenwerte in allen Patientenuntergruppen (450, 900 und 1800 pg/ml für <50, 50-75 bzw. >75 Jahre). Diagnostische Leistung der von der Leitlinie empfohlenen NT-proBNP-Schwellenwerte in allen Patientenuntergruppen: Positiver prädiktiver Wert der altersspezifischen Schwellenwerte in allen Patientenuntergruppen (450, 900 und 1800 pg/ml für <50, 50-75 bzw. >75 Jahre). Диагностическая эффективность рекомендованных в руководстве порогов NT-proBNP для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл для <50, 50-75 и >75 лет соответственно). Diagnostische Leistungsfähigkeit der von Leitlinien empfohlenen NT-proBNP-Schwellenwerte für Patientenuntergruppen: Positiver prädiktiver Wert der altersspezifischen Schwellenwerte für Patientenuntergruppen (450, 900 und 1800 pg/ml für <50, 50-75 bzw. >75 Jahre) .指南 推荐 的 跨患者 的 的 nt-probnp 阈值 的 性能 ： 跨患者 亚组 的 年龄 特异性 阈值 阈值 的 阳性 预测值 （为 450、900 和 1800 pg/ml岁）。指南 推荐 的 的 的 nt-probnp 阈值 的 ： ： 跨患者 亚组 年龄 特异性 的 阳性 （分别 分别 为 450、900 和 1800 pg/ml Диагностическая эффективность порогов NT-proBNP, рекомендованных руководством, для подгрупп пациентов: положительная прогностическая ценность возрастных порогов для подгрупп пациентов (450, 900 и 1800 пг/мл, <50, 50-75 и >75 соответственно возрасту) . Diagnostische Leistung der von den Richtlinien empfohlenen NT-proBNP-Schwellenwerte für Patientenuntergruppen: Positiver prädiktiver Wert der altersspezifischen Schwellenwerte für Patientenuntergruppen (450, 900 und 1800 pg/ml, <50, 50–75 bzw. >75 für das Alter ) .COPD = chronisch obstruktive Lungenerkrankung;eGFR = geschätzte glomeruläre Filtrationsrate
Die gepoolten Meta-Schätzungen des positiven prädiktiven Werts der Altersgrenzen der NT-proBNP 450, 900 und 1800 pg/ml-Regel betrugen 61,0 % (55,3 % bis 66,4 %), 73,5 % (62,3 % bis 82 . 3 %) bzw. 80,2 % (70,9 % bis 87,1 %) (Tabelle 2).Die entsprechenden Spezifitäten waren 87,8 % (79,5 % bis 93,0 %), 81,1 % (72,6 % bis 87,5 %) und 73,1 % (65,2 % bis 79,8 %).Insgesamt hatten 48,7 % (5052/10.369) der Patienten mit Verdacht auf akute Herzinsuffizienz NT-proBNP über diesen Altersschwellen.Trotz der Heterogenität zwischen den Altersgruppen, der Nierenfunktion und der Prävalenz akuter Herzinsuffizienz innerhalb der Untergruppen hatten die Altersgrenzwerte der Regeln positive prädiktive Werte oberhalb eines einzelnen Grenzwerts von 300 pg/ml (ergänzende Abbildung EI). .
Diagnostische Leistung der Altersschwelle des N-terminalen B-Typ-Vorläufers des natriuretischen Peptids (NT-proBNP) für akute Herzinsuffizienz
Insgesamt haben wir sieben Studien mit hohem Biasrisiko identifiziert (Ergänzungstabelle A).In Sensitivitätsanalysen, die auf NT-proBNP-Konzentrationen verblindete Studien zur Beurteilung einer akuten Herzinsuffizienz und Studien mit geringem Bias-Risiko beschränkt waren, blieben die von den Leitlinien empfohlenen diagnostischen Merkmale und Altersgrenzen für NT-proBNP unverändert (Ergänzungstabellen E und F )..
Der Schwellenwert von 100 pg/ml NT-proBNP erfüllte unsere besten Ausschlusskriterien mit einem kombinierten negativen Vorhersagewert von 97,8 % (Bereich 95,8 % bis 98,8 %) und einer Sensitivität von 99,3 % (Bereich 98,5 % bis 99,7 %) (Ergänzungstabelle D). .Allerdings hatten nur 17,9 % (1851/10–369) der Patienten NT-proBNP-Konzentrationen unter 100 pg/ml, und sie waren bei älteren Patienten und Patienten mit Herzinsuffizienz, koronarer Herzkrankheit und einer Vorgeschichte von Erkrankungen negativ. Die Vorhersagen bleiben schlecht ..Nierenfunktion (ergänzende Abbildung J).In ähnlicher Weise erfüllte der 1000 pg/ml NT-proBNP-Grenzwert unsere besten Bewertungskriterien mit einem positiven Vorhersagewert von 74,9 % (64,4 % bis 83,2 %) und einer Spezifität von 76,1 % (65,6 % bis 84,2 %).niedriger war.Unterschied.Es war auch in Patientenuntergruppen niedriger, insbesondere in Patienten ohne Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte (positiver prädiktiver Wert 62 %, 41 % bis 79 %) (Ergänzungstabelle D; Ergänzende Abbildung K).
Das extreme Gradienten-Boosting-Modell (XGBoost) und das verallgemeinerte lineare gemischte Modell waren die leistungsstärksten Modelle (Fläche unter der Kurve in der gesamten Trainingskohorte 0,925 (95 % KI 0,919 bis 0,932) bzw. 0,931 (0,925 bis 0,937) (Ergänzung Texte 2) .Obwohl die Leistung von XGBoost vergleichbar mit verallgemeinerten linearen gemischten Modellen ist, besteht der Hauptvorteil von XGBoost in seiner Fähigkeit, Scores zu berechnen, wenn Werte fehlen.Dies ist ein wichtiges Merkmal, das wir hoffen, in das CoDE-HF-Entscheidungsunterstützungstool zu implementieren, um seine Implementierung in der klinischen Praxis zu erleichtern, weshalb wir das XGBoost-Modell als endgültiges Modell für CoDE-HF gewählt haben.
CoDE-HF war gut kalibriert und hatte eine hervorragende Unterscheidung bei Patienten mit und ohne Herzinsuffizienz (Fläche unter der Empfängerbetriebskurve 0,846 (0,830 bis 0,862) und 0,925 (0,919 bis 0,932) und ein Brier-Score von 0,130 bzw. 0,130).0,099) (Abb. 4; Ergänzende Abb. L).Ein CoDE-HF-Score von 4,7 liefert einen negativen Vorhersagewert von 98,6 % (97,8 % bis 99,1 %) und eine Sensitivität von 98,1 % (96,9 % bis 98,9 %) (Ergänzungstabelle G) und ein Score von 51,2 liefert einen positiven Vorhersagewert Wert.Wert 75,0 % (65,7 %) 82,5 %), die Spezifität betrug 92,2 % (87,5 % bis 95,2 %) der Patienten ohne Herzinsuffizienz in der Anamnese.Diese Einschluss- und Ausschlussraten hatten in allen Untergruppen eine ähnliche diagnostische Leistung (Abbildung 5, Abbildung 6, Abbildung 7). Wenn diese Scores bei Patienten mit Verdacht auf akute Herzinsuffizienz angewendet würden, würde CoDE-HF 40,3 % (2502/6208) mit geringer Wahrscheinlichkeit (<4,7) und 28,0 % (1737/6208) mit hoher Wahrscheinlichkeit (≥51,2) identifizieren akute Herzinsuffizienz. Wenn diese Scores bei Patienten mit Verdacht auf akute Herzinsuffizienz angewendet würden, würde CoDE-HF 40,3 % (2502/6208) mit geringer Wahrscheinlichkeit (<4,7) und 28,0 % (1737/6208) mit hoher Wahrscheinlichkeit (≥51,2) identifizieren akute Herzinsuffizienz. Если бы эти показатели применялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) при низкой вероятности (<4,7) и 28,0% (1737/6208) при высокой вероятности (≥51,2) сердечной недостаточности. Wenn diese Raten auf Patienten mit Verdacht auf akute Herzinsuffizienz angewendet würden, würde CoDE-HF 40,3 % (2502/6208) mit geringer Wahrscheinlichkeit (< 4,7) und 28,0 % (1737/6208) mit hoher Wahrscheinlichkeit (≥ 51,2) Herzerkrankungen erkennen Versagen.akute Herzinsuffizienz.如果 将 这些 评分 应用 于 疑似 急性 心力 衰竭.衰竭。如果 将 这些 评分 应用 于 急性. ) 急性 心力 心力 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 急性 Если бы эти оценки применялись к пациентам с подозрением на острую сердечную недостаточность, CoDE-HF выявил бы 40,3% (2502/6208) низкой вероятности (<4,7) и 28,0% (1737/6208) высокой вероятности (≥ 51,2) острой сердечной недостаточности. Wenn diese Scores auf Patienten mit Verdacht auf akute Herzinsuffizienz angewendet würden, würde CoDE-HF 40,3 % (2502/6208) mit niedriger Wahrscheinlichkeit (< 4,7) und 28,0 % (1737/6208) mit hoher Wahrscheinlichkeit (≥ 51,2) akute Herzinsuffizienz zeigen.Erschöpfung.Bei Patienten mit vorbestehender Herzinsuffizienz erfüllte keine der Punktzahlen in der Trainingskohorte unsere Zielausschlusskriterien.Der CoDE-HF-Score betrug 84,5, der positive Vorhersagewert 92,7 % (89,1 % bis 95,2 %) und die Spezifität 90,2 % (84,0 % bis 94,1 %).Diese Bewertung wird 45,5 % (1420/3119) der Patienten identifizieren, die mit hoher Wahrscheinlichkeit eine akute Herzinsuffizienz entwickeln (Abb. 8).In der Entscheidungskurvenanalyse bei allen Schwellenwahrscheinlichkeiten hatte CoDE-HF einen höheren Nettogewinn als NT-proBNP allein (ergänzende Abbildung M).Die CoDE-HF-Scores waren ohne Training in der Vorgeschichte leicht reduziert (Fläche unter der Empfängerarbeitskurve war 0,922 (0,916 bis 0,929) und 0,841 (0,825 bis 0,825 bei Patienten ohne Herzinsuffizienz und Prä-Herzinsuffizienz) 0,857)).Die interne und externe Kreuzvalidierung schnitt in der Kohorte beider Modelle gut ab (ergänzende Abbildung N).
Die Heart Failure Joint Diagnosis and Evaluation Scale (CoDE-HF) wurde auf den beobachteten Anteil an Patienten mit akuter Herzinsuffizienz kalibriert.Die gepunktete Linie zeigt die ideale Kalibrierung an.Jeder Punkt entspricht 100 Patienten.Oben: CoDE-HF-Kalibrierung bei einem Patienten ohne vorherige Herzinsuffizienz.Unten: CoDE-HF-Kalibrierung bei einem Patienten mit Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte.
Diagnostische Leistung der Heart Failure Collaborative Diagnosis and Evaluation Scale (CoDE-HF) in Patientensubgruppen.Der CoDE-HF-Ausschluss-Score hatte einen negativen prädiktiven Wert von 4,7 in der Untergruppe der Patienten ohne Herzinsuffizienz in der Anamnese.CoDE-HF verwendet N-terminale natriuretische Peptidtyp-B-Vorläuferkonzentrationen als kontinuierliche Messungen und vordefinierte einfache objektive klinische Variablen (Alter, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR), Hämoglobin, Body-Mass-Index, Herzfrequenz, Blutdruck, peripheres Ödem, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) und koronare Herzkrankheit) ermöglicht eine individuelle Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer Diagnose einer akuten Herzinsuffizienz.
Diagnostische Leistung der CoDE-HF-Skala auf der Collaboration for the Diagnosis and Evaluation of Heart Failure scale in Untergruppen von Patienten.Der CoDE-HF-Regel-Score hatte einen positiven prädiktiven Wert von 51,2 in der Untergruppe der Patienten ohne Herzinsuffizienz in der Anamnese.CoDE-HF gepoolte NT-proBNP-Konzentrationen als kontinuierliche Messungen und vordefinierte einfache objektive klinische Variablen (Alter, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR), Hämoglobin, Body-Mass-Index, Herzfrequenz, Blutdruck, peripheres Ödem, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ).koronare Herzkrankheit) geben eine individuelle Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer Diagnose einer akuten Herzinsuffizienz
Diagnostische Leistung der Collaboration for Diagnosis and Evaluation of Heart Failure (CoDE-HF)-Skala in Patientensubgruppen.Der CoDE-HF-Regelwert hatte einen positiven prädiktiven Wert von 84,5 bei Patienten mit Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte in einer Untergruppe von Patienten.CoDE-HF gepoolte NT-proBNP-Konzentrationen als kontinuierliche Messungen und vordefinierte einfache objektive klinische Variablen (Alter, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR), Hämoglobin, Body-Mass-Index, Herzfrequenz, Blutdruck, peripheres Ödem, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) ).koronare Herzkrankheit) geben eine individuelle Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer Diagnose einer akuten Herzinsuffizienz
Die Heart Failure Joint Diagnosis and Assessment Scale (CoDE-HF) ist bei Patienten mit Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte nicht diagnostisch wirksam.Oben: Negative und positive Vorhersagewerte für CoDE-HF-Scores.Die blaue vertikale gepunktete Linie zeigt die angestrebte Ausscheidungspunktzahl von 4,7 an.Die rote vertikale gepunktete Linie zeigt die Zielregelpunktzahl von 51,2 an.Unten: Dichtekarte der CoDE-HF-Scores bei Patienten ohne Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte.Ausschluss- und Regelziele identifizierten 40,3 % der Patienten mit niedriger Wahrscheinlichkeit bzw. 28,0 % mit hoher Wahrscheinlichkeit.
Patienten, die von CoDE-HF als niedrige Wahrscheinlichkeit identifiziert wurden, hatten eine signifikant niedrigere Gesamtmortalität und kardiovaskuläre Mortalität nach 30 Tagen und 1 Jahr als Patienten, die als mittlere und hohe Wahrscheinlichkeit identifiziert wurden (30-Tage-Gesamtmortalität: 1,0 % im Vergleich zu 4,0 %). % und 10,4 %).Sterblichkeit aller Ursachen innerhalb eines Jahres: 5,9 % gegenüber 17,8 % bzw. 33,4 %;30-Tage-Mortalität durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen: 0,2 % vs. 0,8 % und 4,1 %;jährliche Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen: 1,4 % gegenüber 3,4 % bzw. 16,3 %) (Abb. 9). Bei Patienten mit NT-proBNP-Konzentrationen < 300 pg/ml im Vergleich zu denen ≥ 300 pg/ml betrug die Gesamtmortalitätsrate 0,8 % gegenüber 7,6 % nach 30 Tagen bzw. 5,9 % gegenüber 26,6 % nach einem Jahr die kardiovaskulären Sterblichkeitsraten betrugen 0,1 % gegenüber 2,6 % nach 30 Tagen bzw. 1,3 % gegenüber 10,2 % nach einem Jahr (Ergänzungstabelle H; Ergänzungsabbildung O). Bei Patienten mit NT-proBNP-Konzentrationen < 300 pg/ml im Vergleich zu denen ≥ 300 pg/ml betrug die Gesamtmortalitätsrate 0,8 % gegenüber 7,6 % nach 30 Tagen bzw. 5,9 % gegenüber 26,6 % nach einem Jahr die kardiovaskulären Sterblichkeitsraten betrugen 0,1 % gegenüber 2,6 % nach 30 Tagen bzw. 1,3 % gegenüber 10,2 % nach einem Jahr (Ergänzungstabelle H; Ergänzungsabbildung O). У пациентов с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с таковой ниже 300 пг/мл смертность от всех причин составила 0,8% по сравнению с 7,6% через 30 дней и 5,9% по сравнению с 26, 6% через один год, соответственно, и показатели смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составили 0,1% по сравнению с 2,6% через 30 дней и 1,3% по сравнению с 10,2% через один год соответственно (дополнительная таблица H; дополнительный рисунок O). Bei Patienten mit einer NT-proBNP-Konzentration < 300 pg/ml im Vergleich zu einer unter 300 pg/ml betrug die Gesamtmortalität 0,8 % im Vergleich zu 7,6 % nach 30 Tagen bzw. 5,9 % im Vergleich zu 26 bzw. 6 % nach einem Jahr und kardiovaskuläre Sterblichkeitsraten betrugen 0,1 % gegenüber 2,6 % nach 30 Tagen bzw. 1,3 % gegenüber 10,2 % nach einem Jahr (Ergänzungstabelle H; Ergänzende Abbildung O). NT-proBNP 浓度<300 pg/mL 的患者与≥300 pg/mL 的患者相比，30 天全因死亡率分别为0.8% 和7.6%，一年时分别为5.9% 和26.6%，以及心血管死亡率在30 天时分别为0.1% 和2.6%，一年时分别为1.3% 和10.2%（补充表H；补充图O）。 NT-PROBNP 浓度 <300 pg/ml 的 与 ≥ ≥300 pg/ml 的 相比 ， ， 30 天全 因 分别 为 为 为 为 0.8% 和 7.6% ， 年 分别 为 为 5.9% 和 26.6% ， 心血管 心" ）。 Пациенты с концентрацией NT-proBNP <300 пг/мл по сравнению с ≥300 пг/мл имели 30-дневную смертность от всех причин 0,8% и 7,6% соответственно, 5,9% и 26,6% в течение одного года, а также сердечно-сосудистую смертность. Patienten mit NT-proBNP-Konzentrationen < 300 pg/ml im Vergleich zu ≥ 300 pg/ml hatten eine 30-Tage-Gesamtmortalität von 0,8 % bzw. 7,6 %, 5,9 % bzw. 26,6 % innerhalb eines Jahres und eine kardiovaskuläre Mortalität.betrugen 0,1 % und 2,6 % nach 30 Tagen und 1,3 % und 10,2 % nach 1 Jahr (Ergänzungstabelle H; Ergänzende Abbildung O).
Kumulative Sterblichkeitsrate aller Ursachen, stratifiziert nach Collaborative for the Diagnosis and Evaluation of Heart Failure (CoDE-HF)-Wahrscheinlichkeitsgruppe
Wir führten eine Metaanalyse individueller Daten auf Patientenebene durch, um die diagnostische Leistung von NT-proBNP-Schwellenwerten bei mehr als 10 Patienten mit Verdacht auf akute Herzinsuffizienz zu bewerten, die in 14 prospektive Studien aus 13 Ländern eingeschlossen waren, die wir mit NT-proBNP konzipiert und implementiert hatten.proBNP als Entscheidungsunterstützungstool zur kontinuierlichen Messung.Wir berichten über einige wichtige Ergebnisse.Erstens sind die von der Leitlinie empfohlenen Schwellenwerte zum Ausschluss einer akuten Herzinsuffizienz nicht einheitlich über wichtige Patientenuntergruppen hinweg.3 Obwohl die Allgemeinbevölkerung und mehrere Untergruppen, darunter jüngere Patienten und Frauen, gute Ergebnisse erzielten, wiesen ältere Patienten und Frauen signifikant niedrigere negative Vorhersagewerte auf.Bei Patienten mit Adipositas oder früherer Herzinsuffizienz lag die Falsch-Negativ-Rate zwischen einem von zehn und einem von fünf.Zweitens haben sich altersstratifizierte Schwellenwerte in der Diagnostik der akuten Herzinsuffizienz gut bewährt.Allerdings war der positive prädiktive Wert bei jüngeren Patienten geringer.Drittens, obwohl unsere optimierten NT-proBNP-Grenzwerte von 100 pg/ml zum Ausschluss einer akuten Herzinsuffizienz und 1000 pg/ml zum Ausschluss einer akuten Herzinsuffizienz einen hervorragenden negativen und positiven prädiktiven Wert in der Allgemeinbevölkerung haben, sind ältere Patienten schlechter dran .bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz.Frühere Herzinsuffizienz und Fettleibigkeit.Schließlich haben wir ein Entscheidungsunterstützungstool, den CoDE-HF-Score, mit ausgezeichneter diagnostischer Leistung in allen Patientenuntergruppen entwickelt und validiert.Dieses Tool zur Entscheidungsunterstützung schloss eine akute Herzinsuffizienz genauer aus als jede Methode, die nur den NT-proBNP-Schwellenwert verwendet.
Unseres Wissens nach ist dies die bisher größte Studie, die die diagnostische Leistung von NT-proBNP bei akuter Herzinsuffizienz bewertet.Alle eingeschlossenen Studien waren prospektiv und die endgültigen Diagnosen wurden von einem Gremium von Klinikern anhand aller verfügbaren Informationen gestellt.Es ist wichtig zu beachten, dass die Verfügbarkeit von Daten auf individueller Patientenebene in großen Studienpopulationen eine zuverlässige Bewertung der diagnostischen Leistung aller möglichen NT-proBNP-Schwellenwerte in Untergruppen von Patienten sowie die Entwicklung und Validierung neuer diagnostischer Skalen ermöglicht.
Die meisten nationalen und internationalen Richtlinien empfehlen die Verwendung eines NT-proBNP-Grenzwerts von 300 pg/ml, um eine akute Herzinsuffizienz auszuschließen58, basierend auf zahlreichen früheren Studien344142, die einen negativen Vorhersagewert von 98 % bei diesem Grenzwert berichten.die diagnostische Leistung wichtiger Untergruppen von Patienten konnte nicht beurteilt werden.Unsere Studie umfasste dreimal so viele Patienten wie frühere Metaanalysen auf Studienebene,3 die bei einem Cutoff von 300 pg/ml mit einer gepoolten Meta-Schätzung von 94,6 % einen insgesamt niedrigen negativen Vorhersagewert zeigten.Noch wichtiger ist, dass der negative Vorhersagewert in wichtigen Untergruppen wie älteren Patienten und Patienten mit vorbestehender Herzinsuffizienz, koronarer Herzkrankheit und Fettleibigkeit signifikant niedriger war.Darüber hinaus wiesen fast 70 % der Patienten NT-proBNP-Konzentrationen über dem Grenzwert von 300 pg/ml auf, was die Einschränkungen bei der Verwendung eines einzelnen Grenzwerts in der Praxis unterstreicht.Obwohl der untere Grenzwert von 100 pg/ml einen negativen Vorhersagewert von insgesamt 98 % erreichte, schnitt er in einer wichtigen Untergruppe von Patienten schlecht ab.Darüber hinaus zeigten das Alter und die optimierten Schwellenwerte für akute Herzinsuffizienz eine Heterogenität in den Untergruppen der Patienten, insbesondere bei Patienten ohne Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte.Diese Heterogenität in der diagnostischen Leistung ist besonders besorgniserregend, da unsere Patientenpopulation altert und mehr Komorbiditäten aufweist.Dies wirft die Frage auf, ob klinische Leitlinien weiterhin die Verwendung einheitlicher Grenzwerte empfehlen sollten, wenn NT-proBNP von vielen Risikofaktoren und Komorbiditäten betroffen ist.
Um den klinischen Nutzen von NT-proBNP zu verbessern, haben wir die CoDE-HF-Evaluierung eines klinischen Entscheidungsunterstützungstools entwickelt und extern validiert.Dieser Score kombiniert NT-proBNP als kontinuierliches Maß mit einfachen objektiven klinischen Variablen, um eine individuelle Einschätzung der Wahrscheinlichkeit einer Diagnose einer akuten Herzinsuffizienz zu ermöglichen.Wir zeigen, dass die diagnostische Leistung des CoDE-HF-Scores in Untergruppen von Patienten robust ist.CoDE-HF konnte bei einem größeren Anteil der Patienten die Diagnose einer akuten Herzinsuffizienz ausschließen und ausschließen als die optimierte NT-proBNP-Schwelle allein.Darüber hinaus haben wir in unserer Entscheidungskurvenanalyse festgestellt, dass CoDE-HF über den gesamten Schwellenwahrscheinlichkeitsbereich einen höheren Nettonutzen hat als NT-proBNP allein.Wir glauben, dass diese Schlussfolgerung intuitiv ist, da NT-proBNP ein kontinuierlicher Risikomarker ist und seine Konzentration von anderen patientenbezogenen Faktoren wie Body-Mass-Index, Alter und Nierenfunktion abhängt.434445 Obwohl diese Kennzahlen auf vordefinierten Leistungskriterien basieren, erkennen wir an, dass diese Ziele möglicherweise nicht allgemein unterstützt werden und dass verschiedene Gesundheitseinrichtungen unterschiedliche Risikotoleranzen haben können.Der Vorteil der Verwendung von Tools zur Entscheidungsunterstützung wie CoDE-HF besteht darin, dass Ärzte oder Institutionen diagnostische Leistungskriterien auswählen können, die für die lokale Entscheidungsfindung auf der Grundlage ihrer Prioritäten und der Verfügbarkeit von Spezialisten für Echokardiographie oder Herzinsuffizienz verwendet werden..
Wir erwarten, dass unser neues Entscheidungsunterstützungstool Code-HF die Triage von Patienten mit Verdacht auf akute Herzinsuffizienz, die in verschiedenen medizinischen Fachgebieten beobachtet werden, verbessern und ihre Versorgung verändern und eine genauere Diagnose erleichtern kann.Frühere Studien haben gezeigt, dass eine rechtzeitige und genaue evidenzbasierte Behandlung von Patienten mit akuter Herzinsuffizienz die Mortalität und die Dauer des Krankenhausaufenthalts erheblich reduzieren kann und eine Verzögerung mit schlechteren Ergebnissen verbunden ist.46 Darüber hinaus verwendet routinemäßig erhobener CoDE-HF Variablen und kann daher als Teil des Triage-Pfades in der Notaufnahme in klinische Arbeitsabläufe integriert werden, um eine effizientere Auswertung zu ermöglichen.Derzeit wird bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten mit Verdacht auf akute Herzinsuffizienz bei der Aufnahme eine Echokardiographie durchgeführt, um ihre Behandlung zu bestimmen, aber nur eine Untergruppe von Patienten wird letztendlich diagnostiziert.2 Die Echokardiographie ist eine relativ zeitaufwändige und ressourcenintensive Spezialuntersuchung Wir gehen davon aus, dass die Verwendung von CoDE-HF für eine genauere und informiertere Nutzung von Spezialdiensten wie der Echokardiographie zu erheblichen Kosteneinsparungen und Effizienz für das Gesundheitssystem führen kann..Darüber hinaus können durch die ambulante Behandlung von Niedrigrisikopatienten Kosteneinsparungen erzielt werden.Derzeit ist eine prospektive Studie erforderlich, um die klinische Wirksamkeit und Kostenwirksamkeit verschiedener CoDE-HF-Entscheidungsschwellen in der klinischen Praxis zu bewerten.
Wir erkennen mehrere Einschränkungen an.Erstens konnten wir für 14 der 30 Studien, die unsere Eignungskriterien erfüllten, individuelle Daten auf Patientenebene erhalten, so dass ein Selektionsbias eingeführt werden kann.In Frage kommende Studien, die nicht eingeschlossen wurden, hatten jedoch eine ähnliche Prävalenz akuter Herzinsuffizienz, Veröffentlichungsdaten und geografische Abdeckung, und die Populationen hatten ähnliche demografische und klinische Merkmale wie die eingeschlossenen Populationen.Zweitens, als Informationen aus mehreren Studien gepoolt wurden, fehlten einigen Studien Daten für einige Variablen.Um die Nutzung von Informationen zu maximieren, haben wir eine hierarchische Methode der multiplen Imputation verwendet.Drittens haben wir EKG- und Thorax-Röntgendaten nicht sequentiell aufgezeichnet, um sie in unser Modell aufzunehmen.Die Interpretation von NT-proBNP bei Patienten mit Verdacht auf akute Herzinsuffizienz sollte in Verbindung mit diesen Studien erfolgen, 47 und es sind weitere Studien erforderlich, um festzustellen, ob Methoden, die diese Studien kombinieren, die CoDE-HF-Scores verbessern können.Viertens stellten nicht alle Studien Diagnosen ohne Berücksichtigung der Ergebnisse des NT-proBNP-Tests.Als wir in unserer Sensitivitätsanalyse zwei Studien mit unverblindeter Definition ausschlossen, gab es keine Veränderung der diagnostischen Leistung.Fünftens erlaubte die etablierte Diagnose einer akuten Herzinsuffizienz keine Unterscheidung zwischen einer Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion und einer Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion.48 Die zunehmende Prävalenz von Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion bei älteren Patienten kann einen Teil der mit zunehmendem Alter beobachteten Heterogenität erklären, aber aktuelle Leitlinien empfehlen Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion und erhaltener EF.Herzinsuffizienz verwendet denselben NT-ProBNP-Schwellenwert.58 Sechstens, obwohl die meisten Studien konsequent Patienten mit akuter Dyspnoe einschlossen, war die Prävalenz von akuter Herzinsuffizienz hoch und es könnte ein Selektionsbias vorhanden gewesen sein.Die Wirksamkeit der von den Leitlinien empfohlenen NT-proBNP-Grenzwerte und Altersgrenzen änderte sich jedoch in Sensitivitätsanalysen nicht, außer bei Studien mit einem hohen Verzerrungsrisiko.Schließlich ist die akute Herzinsuffizienz ein klinisches Syndrom, und die Diagnose selbst ist mit Ungewissheit und Forschungsvariabilität behaftet.Diese Unsicherheit kann bei älteren Menschen größer sein, was teilweise die beobachtete Heterogenität der diagnostischen Ergebnisse erklären kann.
Wir haben gezeigt, dass die diagnostische Leistung der in den Leitlinien für akute Herzinsuffizienz empfohlenen NT-proBNP-Cut-off-Werte über eine wichtige Untergruppe von Patienten hinweg variiert.Wir haben den CoDE-HF-Score entwickelt und validiert, der NT-pro-BNP als kontinuierliches Maß mit klinischen Variablen kombiniert, um die Wahrscheinlichkeit einer akuten Herzinsuffizienz bei einzelnen Patienten mithilfe eines statistischen Modells zu bestimmen.Dieses Instrument zur Entscheidungsunterstützung schloss eine akute Herzinsuffizienz genau aus und schloss sie aus und wurde konsequent in allen Untergruppen durchgeführt.Derzeit sind prospektive Studien erforderlich, um die Auswirkungen der Implementierung dieses Entscheidungsunterstützungsinstruments auf die Nutzung von Gesundheitsressourcen und Patientenergebnissen zu bewerten.
Die Diagnose einer akuten Herzinsuffizienz kann schwierig sein, da Patienten häufig unspezifische Symptome aufweisen.
Die meisten nationalen und internationalen Leitlinien empfehlen die Untersuchung des N-terminalen B-Typ-Vorläufers des natriuretischen Peptids (NT-proBNP) für die Diagnose einer akuten Herzinsuffizienz.
NT-proBNP-Tests wurden aufgrund von Problemen mit der diagnostischen Leistung in klinisch wichtigen Untergruppen von Patienten nicht universell angewendet.
Die in den Leitlinien empfohlenen NT-proBNP-Grenzwerte für akute Herzinsuffizienz haben eine relativ schlechte diagnostische Leistung in wichtigen Patientenuntergruppen.
Es wurde ein validiertes Entscheidungsunterstützungstool entwickelt, das NT-pro-BNP als kontinuierliches Maß mit klinischen Variablen unter Verwendung statistischer Modellierung kombiniert.
Dieses Tool schloss eine akute Herzinsuffizienz genauer aus und aus als jede Methode, die nur den NT-proBNP-Schwellenwert verwendet, und wurde konsistent über alle Untergruppen hinweg durchgeführt.
Alle Studien wurden in Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki durchgeführt und ethisch genehmigt, um die gemeinsame Nutzung von Daten auf Patientenebene für diese Analyse zu ermöglichen.
Der R-Code und die anonymen Daten, die zur Entwicklung und Validierung des CoDE-HF-Scores verwendet wurden, stehen Forschern auf Anfrage des jeweiligen Autors zur Verfügung.